Acute bacteriële meningitis

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Acute bacteriële meningitis is een fulminante, vaak fatale pyogene infectie beginnend in de meninges. De symptomen zijn onder meer hoofdpijn, koorts, en een stijve nek. Zonder snelle behandeling, volgen obtundation en coma. De diagnose wordt gesteld met behulp van CSF-tests. De behandeling vereist antibiotica, vaak empirisch beginnend met een 3e- of 4e-generatie cephalosorine, vancomycine, en ampicilline; vaak worden corticosteroïden gegeven. Residuele morbiditeit is normaal.

 

Oorzaken

Er zijn veel bacteriën die meningitis kunnen  veroorzaken, maar de meest gebruikelijke zijn groep-B-streptokokken gedurende de 1e 2 levensmaanden, en daarna Neisseria meningitidis (meningokokken) and Streptococcus pneumoniae (pneumokokken). Meningokokken komen voor in de nasofarynx van ongeveer 5% van de mensen en verspreiden zich via respiratoire druppeltjes en nauw contact. Slechts een klein deel van de dragers ontwikkelt meningitis; wat hen vatbaar maakt is onbekend. Meningokokkenmeningitis komt het meest voor in het 1e levensjaar. Het neigt ook voor te komen in epidemieen binnen gesloten populaties (bijv. in militaire barakken, college slaapzalen, kostscholen).

Pneumokokken zijn de meest voorkomende oorzaak van meningitis bij volwassenen. Vooral alcoholisten en mensen met chronische otitis, sinusitis, mastoïditis, CSF-lekken, terugkerende meningitis, pneumokokkenpneumonie, sikkelcelziekte, of asplenie lopen risico. De incidentie van pneumokokkale meningitis daalt vanwege routinevaccinatie.

Gram-negatieve meningitis (mast vaak ten gevolge van Escherichia coli, Klebsiella sp, of Enterobacter sp) kan optreden bij immuungecompromitteerde patiënten of na een CZS-operatie, CZS-trauma (bijv. vanwege GU manipulatie), of infecties verworven in het ziekenhuis. Pseudomonas sp veroorzaakt incidenteel meningitis bij immuungecompromitteerde of gekoloniseerde patiënten. Haemophilus influenzae type b meningitis, nu weinig voorkomend vanwege wijdverbreide vaccinatie, kan optreden bij immuungecompromitteerde patiënten of na een hoofdtrauma bij ongevaccineerde mensen. Stafylokokkenmeningitis kan voorkomen na penetrerende hoofdwonden of neurochirurgidche procedures (vaak als deel van een gemengde infectie) of na bacteriëmie (bijv. tengevolge van endocarditis). Listeriele meningitis kan voorkomen op alle leeftijden en komt vooral voor bij patiënten die immuungecompromitteerd zijn vanwege chronisch renaal falen, hepatische aandoeningen, of corticosteroïden- of cytotoxische therapie na een orgaantransplantatie.

Bacteriën bereiken meestal de meninges door hematogene verspreiding van plaatsen van kolonisatie in de nasopharynx of andere foci van infectie (bijv. pneumonie). Waarom sommige bacteriën vatbaarder zijn om CSF te koloniseren is niet duidelijk, maar bindende pili en inkapseling lijken een rol te spelen. Receptoren voor pili en andere bacteriële oppervlaktecomponenten in de plexus choroideus vergemakkelijken penetratie in de CSF. Bacteriën kunnen het CSF ook binnengaan via directe extensie van nabijgelegen infecties (bijv. sinusitis, mastoïditis) of door uitwendige openingen in gewoonlijk gesloten CSF pathways (bijv. vanwege meningomyelocele, spinale dermale sinus, penetrerende verwondingen, neurochirurgische procedures).

 

Pathofysiologie

Bacteriële oppervlaktecomponenten, complement, en inflammatoire cytokinen (bijv. tumornecrosefactor, IL-1) trekken neutrofielen de CSF-ruimte in. De neutrofielen geven metabolieten af die celmembranen beschadigen waaronder die van het vasculaire endotheel. Het gevolg is vasculitis en tromboflebitis, wat focale ischemie of infarctie veroorzaakt, en hersenoedeem. Vasculitis verstoort ook de bloed-hersenbarrière, waardoor het hersenoedeem toeneemt. Het purulent exsudaat in de CSF blokkeert CSF-reabsorptie door de arachnoïdale villi, wat hydrocephalus veroorzaakt. Hersenoedeem en hydrocephalus verhogen de intracraniële druk. Systemische complicaties zijn onder meer hyponatriëmie tengevolge van het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), verspreide intravasculaire coagulatie (DIC), en septische shock. Incidenteel resulteert een bilaterale adrenale hemorragische infarct (Waterhouse-Friderichsen syndroom).

 

Symptomen

Een respiratoire ziekte of zere keel gaat vaak vooraf aan de meer karakteristiek symptomen van koorts, hoofdpijn, stijve nek, en overgeven. De tekenen van Kernig en Brudzinski verschijnen bij ongeveer 1⁄2 van de patiënten. Volwassenen kunnen uitzichtloos ziek worden binnen 24 uur, en kinderen nog sneller. Aanvallen komen voor bij ongeveel 30%. Aandoeningen aan de craniale zenuw (bijv. 3e [oculomotorische] of 7e [faciale] craniale zenuw palsy; incidenteel, doofheid) en andere focale tekorten komen voor bij 10 tot 20%. Bij patiënten > 2 jaar progresseren veranderingen in bewustzijn door prikkelbaarheid, verwardheid, loomheid, stupor, en coma.

Dehydratie komt vaak voor, en vasculaire collaps produceert shock. Infectie, vooral een meningokokkeninfectie, kan op grote schaal worden verspreid, naar de gewrichten, longen, sinussen, en elders. Een petechiale of purpurische huiduitslag treedt meestal op bij meningokokkenmeningitis. Onderzoek van  hoofd, oren, ruggenmerg, en huid kan een bron of route van infectie tonen. Spinale dimples, sinussen, naevi of "hair tufts" duiden op een meningomyelocele.

Bij kinderen < jaar, kunnen meningeale tekenen afwezig zijn. Bij kinderen onder de 2 maanden, zijn de symptomen en signalen vaak non-specifiek, vooral bij vroege ziekte. Koorts, hypothermie, slechte voeding, lethargie, braken, en prikkelbaarheid zijn normale symptomen. Aanvallen, huilen op een hoge toon, en uitpuilende of strakke fontanellen zijn mogelijk maar treden vaak laat op. Subdurale effusies kunnen zich na enkele dagen ontwikkelen; typische signalen zijn aanvallen, aanhoudende koorts, en een toenemende grootte van het hoofd.

Ouderen kunnen non-specifieke symptomen hebben (bijv. verwardheid mét, of soms zonder koorts). Meningeale tekenen kunnen absent of mild zijn. Artritis kan de beweging van de nek beperken, vaak in meerdere richtingen, en moet niet verward worden met meningismus.

Gedeeltelijk behandelde meningitis: Patiënten die eerder tijdens de ziekte gezien zijn, voordat de typische bevindingen van meningitis verschijnen, worden soms gediagnosticeerd met otitis media of sinusitis en krijgen dan orale antibiotica. Afhankelijk van het geneesmiddel, kan de infectie gedeeltelijk (maar tijdelijk) worden onderdrukt. Patiënten kunnen minder ziek lijken dan ze zijn en mildere meningeale tekenen en een langzamere ziekteprogressie hebben. Deze situatie kan de herkenning van meningitis aanzienlijk bemoeilijken.

 

Diagnose

Acute bacteriële meningitis wordt verdacht bij kinderen < 2 jaar met lethargie, progressieve prikkelbaarheid, huilen op een hoge toon, een uitpuilende fontanel, meningeale tekenen, of hypothermie. Het wordt verdacht bij patiënten > 2 jaar met meningeale tekenen of onverklaarde veranderingen in bewustzijn, vooral bij hen met koorts of risicofactoren. Omdat acute bacteriële meningitis, vooral meningokokkenmeningitis, binnen enkele uren letaal kan zijn, moet het snel worden gediagnosticeerd en behandeld. Een directe lumbaalpunctie is vereist maar mag onmiddellijke behandeling met antibiotica en corticosteroïden niet vertragen.

De CSF-druk kan worden verhoogd. Gramkleuring laat bij 80% van de patiënten organismen zien in de CFS. CSF-neutrofielentelling overschrijdt meestal de 2000/μL. Glucose is meestal < 40 mg/dL vanwege een verminderd glucosetransport van het CZS en glucoseconsumptie door neutrofielen en bacteriën. Het eiwit is meestal > 100 mg/dL. De culturen zijn positief bij 90%; ze kunnen foutnegatief zijn bij patiënten die gedeeltelijk worden/zijn behandeld. Latex-agglutinatietests kunnen worden gebruikt om antigenen van meningokokken, H. influenzae type b, pneumokokken, groep B streptokokken, en E. coli K1 stammen. Deze tests worden echter niet altijd routinematig gedaan omdat ze waarschijnlijk slechts weinig toevoegen aan andere routine CSF-tests. De limulus amebocyte lysate test kan endotoxine opsporen bij gramnegatieve meningitis. Deze test en de latex-agglutinatietest kunnen nuttig zijn wanneer patiënten eerder antibiotica hebben gekregen (gedeeltelijke behandeling), wanneer patiënten immuungecompromitteerd zijn, of wanneer andere CSF-tests het veroorzakende mechanisme niet identificeren. PCR kan soms nuttig zijn als CFS-culturen geen organismen tonen.

CT kan normale of kleine ventrikels laten zien, verdwijning van de sulci, en contrastvergroting over de convexiteiten. MRI met gadolinium is gevoeliger voor subarachnoïdale ontsteking maar wordt niet algemeen gebruikt. Scans moeten worden onderzocht op bewijs van hersenabcessen, sinusitis, mastoïditis, schedelfractuur, en aangeboren malformaties. Bewijs van veneuze infarcties of communicerende hydrocephalus kan na enkele dagen of weken verschijnen.

Aandoeningen die lijken op bacteriële meningitis kunnen meestal worden gedifferentieerd door klinische presentatie, neurobeeldvorming, en routine CSF-tests. Virale meningitis kan koorts, hoofdpijn, en een stijve nek veroorzaken, maar patiënten lijken niet zo ziek en de resultaten van de CSF-test zijn anders. Een subarachnoïdale bloeding veroorzaakt ernstige hoofdpijn en een stijve nek, maar het begin is explosief en koorts is meestal afwezig; CT laar een bloeding zien, of de CSF bevat RBC’s of is xanthochromisch. Een hersenabces kan koorts, hoofdpijn, en verminderd bewustzijn veroorzaken, maar de nek is meestal soepel tenzij de inhoud van het abces door een scheur in de CSF-ruimte terechtgekomen is, wat een fulminante secundaire meningitis veroorzaakt. Ernstige systemische infecties (bijv. sepsis, infectieuze endocarditis) kunnen de cognitie of het bewustzijn beperken door het produceren van koorts en compromitterende weefselperfusie; CSF is normaal of bevat een klein aantal WBC’s, en de nek is soepel. Cerebellaire tonsillaire herniatie kan een verminderd bewustzijn veroorzaken (secundair aan obstructieve hydrocephalus) en nekstijfheid maar meestal geen koorts, en het kan worden gedifferentieerd door CT of MRI. Cerebrale vasculitis (bijv. tengevolge van SLE) en cerebrale veneuze trombose kan lichte koorts, hoofdpijn, een veranderde mentale status, en milde tot matige meningeale inflammatie veroorzaken, wat meestal CSF-testresultaten geeft die vergelijkbaar zijn met die van virale encephalitis.

Af en toe kan fungale meningitis of amoebische (Naegleria) meningoencephalitis acute, fulminante meningitis veroorzaken met klinische bevindingen en CFS-testresulaten die vergelijkbaar zijn met die van bacteriële meningitis. Gramkleuring en routine culturen laten geen bacteriën zien. Microscopisch onderzoek van cultuur van de CSF kan fungi detecteren. Bij amebische meningoencephalitis, kan amoeboide beweging worden gedetecteerd in unspun natte mounts van CSF, en de amoeben kunnen worden gekweekt. TB-meningitis is meestal subacuut of chronisch maar is soms acuut; de CSF-kenmerken liggen meestal tussen die van acute bacteriële en aseptische meningitis en speciale kleuringen (bijv. acid-fast, immunofluorescent) zijn nodig om TB te identificeren. Perifere bloedtesten omvatten bloedculturen (positief bij 50%), celtelling met differentiaal, elektrolyten, glucose, renale functie, en coagulatietests. Serum Na wordt gemonitord voor bewijs van SIAD, en coagulatieresultaten worden gemonitord voor bewijs van DIC. Urine en eventuele nasopharyngeale of respiratoire secreties en huidlaesies worden gekweekt.

Syndroom van Waterhouse-Friderichsen moet worden verdacht bij elke febriele patiënt die in shock blijft ondanks adequaat volumevervanging en die snel ontwikkelende purpura heeft en bewijs van DIC. Het serum cortisol-niveau wordt gemeten, en er wordt CT, MRI, of ultrasonografie van de adrenale klieren gedaan.

 

Prognose & Behandeling

Vroege antibiotica en ondersteunende zorg hebben de mortaliteit van acute bacteriële meningitis verlaagd tot < 10%. Als meningitis echter laat behandeld wordt of optreedt bij neonaten, ouderen, of immuungecompromitteerde patiënten, is overlijden normaal. Een slechte uitkomst wordt voorspeld door persistente leukemie of ontwikkeling van het syndroom van Waterhouse-Friderichsen. Overlevers hebben af en toe doofheid, andere craniale zenuwtekorten, cerebrale infarctie, terugkerende aanvallen, of mentale retardatie.  Als acute bacteriële meningitis wordt verdacht, worden antibiotica en corticosteroïden gegeven zodra de bloedkweken worden afgenomen. Als de diagnose onduidelijk is en de patiënt is niet erg ziek, kunnen antibiotica worden ingehouden in afwachting van de testresultaten. Het geven van antibiotica voor de lumbaalpunctie verhoogt de kans op fout-negatieve culturen licht, vooral bij pneumokokken, maar het beïnvloedt de andere testresultaten niet.

Dexamethason 0.15 mg/kg q 6 uur bij kinderen en 10 mg IV q 6 uur bij volwassenen dient te worden toegediend 15 minuten voor de 1e dosis antibiotica en voorgezet geurende 4 dagen. Dexamethason kn gehoorverlies en andere neurologische sequellen voorkomen, mogelijk door het remmen van de afgifte van proinflammatoire cytokinen getriggerd door antibiotica-geïnduceerde bacteriële lysis. Dexamethason dient niet te worden gegeven aan patiënten met een immunodeficiëntie omdat het de host defense tegen non-bacteriële meningitis kan verzwakken. Als er geen pathogeen wordt geïdentificeerd in de CSF, moet additie van antibiotica voor TB worden overwogen. Als er geen bacteriën groeien in cultuur of als er op een andere manier geen bacteriën worden geïdentificeerd na 24 tot 48 uur, wordt gestopt met corticosteroïden; het voortzetten van corticosteroïden gedurende > 1 dag zonder geschikte antibioticadekking kan de infectie verslechteren. Corticosteroïden belemmeren de penetratie van vancomycine in de CSF, dus de dosis vancomycine moet misschien worden verhoogd. 

Wanneer initiële CSF-tests geen uitsluitsel geven, kan een het herhalen van de lumbaalpunctie binnen 8 tot 24 uur (of eerder indien de patiënt verslechtert) helpen. Als klinische- en CSF-bevindingen blijven duiden op aseptische meningitis, worden antibiotica onthouden. Indien de toestand van de patiënt ernstig is, vooral als er antibiotica zijn gegeven (die mogelijk valselijk steriele culturen produceren), moeten de antibiotica worden voortgezet.
De keuze van antibiotica is afhankelijk van het pathogeen en de leeftijd van de patiënt. Derde-generatie cefalosporinen (bijv. ceftriaxon, cefotaxime) zijn effectief tegen pathogenen die voorkomen bij patiënten van alle leeftijden. Cefepime, een 4e-generatie cefalosporine, kan worden vervangen door een 3e-generatie cefalosporine bij kinderen en kan nuttig zijn bij een Pseudonomas-infectie. Omdat cefalosporine-resistente pneumokokken echter toenemend prevalent zijn, wordt meestal vancomycine, met of zonder rifampine toegevoegd. Ampicilline wordt toegevoegd om Listeria sp te dekken. Aminoglycosiden penetreren het CZS slecht maar worden nog steeds empirisch gebruikt om gram-negatieve bacteriën te dekken bij neonaten. Wanneer de resultaten van de CSF-gramkleuring en –culturen beschikbaar komen, worden de antibiotica aangepast. De lumbaalpunctie dient 24 tot 48 uur na het starten met antibiotica te worden herhaald om CSF-steriliteit en conversie naar lymfocitische overheersing te bevestigen. Over het algemeen worden de antibiotica voortgezet gedurende ≥ 1 week nadat de koorts afneemt en de CSF bijna normaal is (volledige normalisatie kan weken duren). De doses van de medicijnen worden niet verminderd wanneer klinische verbetering optreedt omdat geneesmiddelenpenetratie meestal vermindert als de meningeale inflammatie afneemt.

Ondersteunende therapie omvat de behandeling van koorts, dehydratatie, elektrolyt-aandoeningen, aanvallen, en shock. Indien het syndroom van Waterhouse-Friderichsen wordt verdacht, wordt hoge-dosis hydrocortison (bijv. 100 tot 200 mg IV q 4 tot 6 uur of als een constante infusie na een initiële bolus) toegediend; de behandeling mag niet worden uitgesteld in afwachting van hormoonspiegels.

Cerebraal oedeem kan worden geminimaliseerd door overhydratatie te vermijden. Indien hersenherniatie wordt verdacht, kunnen hyperventilatie (Paco 2, 25 tot 30 mm Hg), mannitol (0.25 tot 1.0 g/kg IV), en additionele dexamethason (4 mg IV q 4 uur) worden gebruikt; het monitoren van intracraniële druk kan nuttig zijn. Als de ventrikels vergroot zijn, kan de intracraniële druk worden gemonitord en de CSF worden gedraineerd, maar het resultaat is meestal slecht.

Voor kinderen tot de leeftijd van 1 jaar met subdurale effusie, helpen dagelijkse subdurale "taps" door de craniële suturen meestal. Er mag niet meer dan 20 mL CSF per dag worden verwijderd van een zijde om plotselinge verschuivingen van intracraniële inhoud te voorkomen. Als de effusie aanhoudt na 3 of 4 weken van "taps", is chirurgische exploratie voor mogelijke excisie van een subduraal membraan geïndiceerd.

Patiënten met ernstige meningokokkenmeningitis kunnen baat hebben bij drotrecogine alfa (geactiveerd proteïne C), welke de inflammatoire respons downreguleert. Een hogere frequentie van intracraniële bloeding treedt op met of zonder drotrecogine alfa-behandeling bij patiënten die septische zijn tengevolge van meningitis.

 

Preventie

Een geconjugeerd pneumokokkenvaccin dat effectief is tegen 7 serotypen, waaronder > 80% van de organismen die meningitis veroorzaken, wordt aanbevolen voor alle kinderen. Routinevaccinatie for H. influenzae type b is zeer effectief en begint op de leeftijd van 2 jaar. Een quadrivalent meningokokkenvaccin wordt gegeven aan kinderen ≥ 2 jaar met immunodeficiënties of functionele asplenie, reizigers naar endemische gebieden, en laboratoriumpersoneel dat routinematig omgaat met meningokokkenmonsters. Een meningokokkenvaccin dient ook overwogen te worden voor studenten die leven in slaapzalen en voor militaire rekruten.

De verspreiding van meningitis wordt voorkomen door patiënten in respiratoire isolatie te houden (droplet precautions) gedurende de 1e 24 uur van de behandeling. Er worden handschenen, maskers, jassen en gebruikt. Eenieder die face-to-face contact heeft met de patiënt (bijv. familie en medisch personeel) moet postexposure profylaxe krijgen. Voor meningokokkenmeningitis bestaat het uit meningokokkenvaccin en chemoprofylaxe. Vaccinatie is vooral belangrijk voor containing epidemieën. Chemoprofylaxe tegen meningokokken betekent orale rifampine gedurende 48 uur (volwassenen, 600 mg q 12 uur; kinderen, 10 mg/kg q 12 uur; zuigelingen < 1 maand, 5 mg/kg q 12 uur). Alternatieven zijn onder meer een enkele dosis IM ceftriaxon (volwassenen, 250 mg; kinderen, 125 mg) of een enkele dosis ciprofloxacine 500 mg po (alleen volwassenen). Chemoprofylaxe tegen H. influenzae type b is rifampine 20 mg/kg po eenmaal daags (maximum 600 mg) gedurende 4 dagen. Er is geen consensus over de vraag of kinderen < 2 jaar profylaxe vereisen voor blootstelling op de dagopvang. Chemoprofylaxe is meestal niet nodig voor contacten van patiënten met pneumokokkenmeningitis.

Bron

• M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).

• J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.

• C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.

Laatste update: 28-10-2011